Unió Excursionista de Sant Joan de les Abadesses

Emmona 2012

DADES PERSONALS / DATOS PERSONALES

Nom / Nombre *

Cognoms / Apellidos *

D.N.I. *

Data de naixement / Fecha de nacimiento *

Sexe / Sexo * Home Dona

Telèfon / Teléfono *

E-mail *

Adreça / Dirección *

Codi Postal / Código Postal *

Població / Población *

Província / Provincia *

Entitat FEEC / Entidad FEEC *

Altre entitat / Otra entidad

Club

Te llicència federativa / Tiene Licencia federativa * SI NO

Codi de barres de la llicència FEEC / Código de barras licencia FECC

Llicència FEDME / Licencia FEDME

Nom al dorsal / Nombre en el dorsal

Talla de samarreta / Talla de camiseta S M L XL

Marcar autorització / autorización * He llegit i accepto el reglament / He leído y acepto el reglamento